診療メニューを見る

ご予約について

ご注意・ご案内

涙袋ヒアルロン酸注入のご予約について
必ずお読みください

※「涙袋ヒアルロン酸注入のみ」のご予約は初診・再診ともネット予約からお願い申し上げます。
※涙袋＋その他の部位へのヒアルロン酸注入や、ヒアルロン酸注入以外の施術もご希望の方は、お電話でのご予約をお受けいたします。
※最短ご予約可能日のお電話でのご案内や、キャンセル待ちはお受けしておりません。キャンセルが出た場合、即時ネット予約画面に反映されます。

※複数の日時で予約していることが判明した場合は、すべてをキャンセルとさせていただきます。
※下瞼の皮膚切開を伴う手術の既往（下眼瞼下制術<グラマラス手術・たれ目形成術>、逆さまつ毛手術、下眼瞼形成　等）がある方の、涙袋ヒアルロン酸注入は行っておりません。

・下記メニューからのご予約で、当日の施術が涙袋ヒアルロン酸注入のみとなった場合は、別途費用として、施術準備費11,000円（税込）を申し受けます。
初診:（診察＋ボトックス注射・ヒアルロン酸注入・ヒアルロン酸分解注射）※涙袋のみは、上の【初診:涙袋ヒアルロン酸注入のみ】へ
再診:（診察＋ボトックス注射・ヒアルロン酸注入・ヒアルロン酸分解注射）※涙袋のみは、上の【初診:涙袋ヒアルロン酸注入のみ】へ

※「涙袋ヒアルロン酸注入のみ」のご予約は初診・再診ともネット予約からお願い申し上げます。 ※涙袋＋その他の部位へのヒアルロン酸注入や、ヒアルロン酸注入以外の施術もご希望の方は、お電話でのご予約をお受けいたします。 ※最短ご予約可能日のお電話でのご案内や、キャンセル待ちはお受けしておりません。キャンセルが出た場合、即時ネット予約画面に反映されます。 ※複数の日時で予約していることが判明した場合は、すべてをキャンセルとさせていただきます。 ※下瞼の皮膚切開を伴う手術の既往（下眼瞼下制術<グラマラス手術・たれ目形成術>、逆さまつ毛手術、下眼瞼形成　等）がある方の、涙袋ヒアルロン酸注入は行っておりません。・下記メニューからのご予約で、当日の施術が涙袋ヒアルロン酸注入のみとなった場合は、別途費用として、施術準備費11,000円（税込）を申し受けます。初診:（診察＋ボトックス注射・ヒアルロン酸注入・ヒアルロン酸分解注射）※涙袋のみは、上の【初診:涙袋ヒアルロン酸注入のみ】へ再診:（診察＋ボトックス注射・ヒアルロン酸注入・ヒアルロン酸分解注射）※涙袋のみは、上の【初診:涙袋ヒアルロン酸注入のみ】へ

初診の方

ご予約内容によりお電話を差し上げることがあります。お電話は夜21時頃（迄に）させていただくこともございます。ご確認が取れない場合、キャンセルとさせていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。

ネット予約は翌日以降の予約が可能です

ネット予約では翌日以降（予約時から１１時間以降）の診察、施術を承っております。

ネット予約は24時間可能です。（臨時でメンテナンスを行うことがございます。その際はネット予約画面にアクセスができません。お時間を空けてから再度アクセスをお願いします。）

当院はお電話での予約も受け付けており、ご予約のタイミングによりネット予約が完了してもご予約を承れない場合もございます。お電話での予約を優先させていただいておりますので、あらかじめご了承ください。このような場合は当院よりご連絡を差し上げます。

ネット予約では翌日以降（予約時から１１時間以降）の診察、施術を承っております。ネット予約は24時間可能です。（臨時でメンテナンスを行うことがございます。その際はネット予約画面にアクセスができません。お時間を空けてから再度アクセスをお願いします。）当院はお電話での予約も受け付けており、ご予約のタイミングによりネット予約が完了してもご予約を承れない場合もございます。お電話での予約を優先させていただいておりますので、あらかじめご了承ください。このような場合は当院よりご連絡を差し上げます。

ご予約のキャンセルについて

当院は、完全予約制となっております。ご予約をキャンセルされる場合は事前にご連絡ください。
尚、1営業日前の15時以降及び当日のキャンセルや、ご連絡のない場合には、キャンセル料（3,000円税込）が発生することがあります。
（下記のいずれかの場合）
ご理解、ご協力のほどお願い申し上げます。

------------------------------------------
1営業日前の15時以降のご連絡
------------------------------------------
当日キャンセル
------------------------------------------
ご連絡のないキャンセル
------------------------------------------
※1営業日前の15時までに、ネット予約マイページ（確認ページ）からご自身でキャンセル手続きをされた方はご連絡はいりません。

キャンセル方法

◆ネット予約された方
下記ページよりキャンセル手続きをしてください。
https://ag-clinic.resv.jp/user/usr_cancel_guest.php
※「予約番号」と「確認コード」は、ご予約時にお届けしているメールに記載されています。
［メールタイトル：予約受付完了｜青山外苑前クリニック］
※「予約番号」「確認コード」が不明な方は、メールにてキャンセルのご連絡をお願いいたします。

◆ メールでキャンセルされる場合
（お電話や院内受付にてご予約された方、ネット予約で「予約番号・確認コード」がご不明な方はこちらからお願いします）

キャンセル連絡専用メール：cancel@ag-clinic.com
※こちらのメール（cancel@ag-clinic.com）では、質問やご予約の変更などはご対応出来かねます。

メールのタイトル：「予約キャンセル」

本文 ※全てご記入ください　---------------------
ご予約日：
ご予約時間：
診察券No：
※初診の方は診察券Noは不要です
氏名：
生年月日：
ご予約内容：

当院は、完全予約制となっております。ご予約をキャンセルされる場合は事前にご連絡ください。尚、1営業日前の15時以降及び当日のキャンセルや、ご連絡のない場合には、キャンセル料（3,000円税込）が発生することがあります。（下記のいずれかの場合）ご理解、ご協力のほどお願い申し上げます。 ------------------------------------------ 1営業日前の15時以降のご連絡 ------------------------------------------ 当日キャンセル ------------------------------------------ ご連絡のないキャンセル ------------------------------------------ ※1営業日前の15時までに、ネット予約マイページ（確認ページ）からご自身でキャンセル手続きをされた方はご連絡はいりません。キャンセル方法 ◆ネット予約された方下記ページよりキャンセル手続きをしてください。 https://ag-clinic.resv.jp/user/usr_cancel_guest.php ※「予約番号」と「確認コード」は、ご予約時にお届けしているメールに記載されています。［メールタイトル：予約受付完了｜青山外苑前クリニック］ ※「予約番号」「確認コード」が不明な方は、メールにてキャンセルのご連絡をお願いいたします。 ◆ メールでキャンセルされる場合（お電話や院内受付にてご予約された方、ネット予約で「予約番号・確認コード」がご不明な方はこちらからお願いします）キャンセル連絡専用メール：cancel@ag-clinic.com ※こちらのメール（cancel@ag-clinic.com）では、質問やご予約の変更などはご対応出来かねます。メールのタイトル：「予約キャンセル」本文 ※全てご記入ください　--------------------- ご予約日：ご予約時間：診察券No： ※初診の方は診察券Noは不要です氏名：生年月日：ご予約内容：

未成年の患者さま（18歳未満の方）

親権者さまにご同伴いただくか、親権者さまの同意書をご持参ください。詳しくはお電話ください。同意書の用紙は、ご自宅にある便箋・レポート用紙・コピー用紙などで結構です。必ず親権者さまの直筆でお願いいたします。親権者さま同意書の見本